Steinkirchner Str. 31 81475 München

Herzlich willkommen in unserer Praxis!
Wir freuen uns sehr, Sie in unserer Praxis begrüßen zu dürfen. Um Ihren Besuch so angenehm wie
möglich zu gestalten, bitten wir Sie diesen Anamnesebogen gewissenhaft auzufüllen. Auch
allgemeine Erkrankungen können Auswirkungen auf die zahnärztliche Behandlung haben. Wenn
Sie Hilfe beim ausfüllen brauchen sprechen Sie gerne eine Helferin an.

PERSÖNLICHES

Angaben zum Hauptversicherer – nur bei Familienversicherten auszufüllen

Bitte teilen Sie uns umgehend mit, falls Sie neue Krankheiten haben oder andere/zusätzliche Medikamente einnehmen müssen.

Sie kommen zur Zahnbehandlung in eine Praxis, in der die vereinbarten Termine ausdrücklich für Sie freigehalten werden. Das bedeutet für Sie geringe Wartezeiten und eine hohe Behandlungsqualität. Das bedeutet aber auch, dass Sie, wenn Sie den vereinbarten Termin nicht einhalten können, 24 Stunden vorher absagen müssen, da Ihnen sonst die ungenützte Zeit mit 140.-€ pro Stunde in Rechnung gestellt werden kann.

Da sich unsere Mitarbeiterin eine komplette Stunde für Sie frei hält und wir nach Termin möglichst ohne Wartezeiten arbeiten, berechnen wir bei Nichteinhaltung bzw. einer Absage am selben Tag eine Ausfallgebühr von 30 €.

Ihre Angaben werden von uns ggf. elektronisch verarbeitet und gespeichert. Sie unterliegen den Bestimmungen des Datenschutzes und der ärztlichen Schweigepflicht. Ich bestätige die Richtigkeit der obigen Angaben.

Dieser Anamnesebogen muss alle 2 Jahre erneut ausgefüllt werden.